新宿キャンパス

新型コロナウイルス感染症報告 専用フォーム

新型コロナウイルス感染症に関連した専用の報告フォームです。

重 要

  • この報告専用フォームは、新宿キャンパスの学生専用となります。さいたま岩槻キャンパス、国立埼玉病院キャンパスの学生・院生はこのフォームからは報告できません。それぞれ指定された報告先へ報告してください。
  • ここでは授業や大学生活等の要望・質問に関してはお答えすることはできません。
  • インフルエンザ等、新型コロナウイルス感染症以外の報告は、下記の報告内容欄の「その他(インフルエンザ、風しん、水ぼうそう等に感染)」にチェックをつけ、「その他」の記入欄に感染症名を入力して送信してください。
  • なお、報告フォームに入力された情報は、各種法令等に則り、大学が厳格に管理します。また、保健室にて感染リスクの分析と危機管理のために利用することがあります。

* 必要事項を入力した後に、【確認】ボタンを押して下さい。

※必須

※必須

例)目白 花子

※必須

※必須

※本学ドメイン(@uni.mejiro.ac.jp)のメールアドレスを入力してください。

※必須

※必須

年月日を入力してください(例:2020年9月1日から)

保健室もしくはクラス・ゼミ担任に連絡したいことがあれば入力してください。

ご入力いただいたメールアドレスに「colgakusei@mejiro.ac.jp」から自動送信メールをお送りいたします。届かない場合は、メールアドレスの受信設定をご確認ください。
送信後は、保健室から電話もしくはメールにて直接連絡が入ります。報告内容に関する詳細を確認させていただきますので、送信後は大学からの連絡をお待ちください。

学校法人目白学園では「個人情報保護方針」(詳細は本学ウェブサイトに掲載)を定め、個人情報の適正な管理と保護に努めております。
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