目白大学耳科学研究所クリニックではデフリンピック用検査・診断書作成を実施いたします。
以下フォームに必要事項をご入力ください。
【FAX】での申し込みをご希望の方は、以下データをダウンロードしご利用ください。
FAX用申込表 （FAX番号：048-797-4187）
検査日について
検査日は、毎週月曜日／金曜日の14：30となります。
第1希望、第2希望を選択ください。
決定検査日は当院よりご連絡させていただきます。
提出書類・費用等
- 来院の際はICSD公式オージオグラムの書式をお持ちください。
↓下記サイトからダウンロード可能
http://www.deaflympics.com/audiogramform.php - 診察料・検査料（保険診療）の他に、英文診断書作成料11,000円（税込）をお支払いいただきます。