診療案内

めまい診療問診表ダウンロード

当クリニックでは、めまい外来に初めて受診される方に下記の問診表の記入をお願いしております。
該当する問診表をダウンロードし、ご記入の上、初回診療時に必ずご持参くださいますようお願いいたします。

【例】24歳女性の場合...「めまい問診表」と「女性用問診表」を持参してください。

問診表は無断転載を禁じております。ただし医療機関に対しましてはご相談に応じますので、当クリニックまでご連絡くださいますようお願いいたします。