目白大学耳科学研究所クリニック寄付金制度

銀行振込寄付確認フォーム

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ご寄付の際は、以下の内容をご確認いただき、ご了承のうえご寄付願います。
【注意事項】
次の条件がある寄附金は受け入れることができませんので、ご注意願います。
・寄附金の返還及び取得した財産（成果物を含む。）の無償による譲渡または使用を求めること。
・寄附金の使用について、寄附者が会計検査を行うこと。
・その他本学が教育または学術研究上支障があると認められる条件。

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※「同窓生」以外の方は「その他」をチェックしてください。

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例）目白　花子、株式会社メジロ

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例）メジロ　ハナコ

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例）161-8539

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例）東京都新宿区中落合

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例）4-31-1

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例）03-5996-3112

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例）2020年6月30日

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例）10,000

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広報誌や掲示物にご寄付の報告を掲載する場合があります。 掲載可否についてチェックをしてください。

掲載可能な項目にチェックを入れてください。

  • ご入力いただいたメールアドレスに「clinic@mejiro.ac.jp」から確認メールをお送りいたします。届かない場合は、メールアドレスの受信設定をご確認ください。
  • フォームに入力された個人情報は寄付に関する用途以外には使用しません。

学校法人目白学園では「個人情報保護方針」（詳細は本学ウェブサイトに掲載）を定め、個人情報の適正な管理と保護に努めております。
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